特集:慢性腎炎を考える(1)

腎不全

 腎臓には体の水分を調節したり老廃物を尿として排泄する機能があります。ところが腎炎などの病気で血液を濾過する腎臓の機能がおちると、老廃物を十分排泄できなくなります。この結果、体内に不必要なものや体にとって有害なものがたまってきてしまいます。

もくじ
1.腎臓の構造
2.腎臓の働き
3.腎不全とは
4.腎不全が進行すると
5.尿毒症症状とは
6.高カリウム症状とは
7.腎臓を悪くさせるもの
8.腎不全の治癒 
  (1)血液透析について
  (2)連続携行式腹膜透析(CAPD)について
9.日常生活の留意点
10. 食事について
 

1.腎臓の構造
腎臓はどのような造りをしているのでしょう?

腎臓の形は.・・・そら豆の形をしています。
大きさは・・・握り拳の大きさくらいです。
どこにあるの・・・お腹の後ろ側、背骨を挟んで左右に一個ずつあります。

腎臓の一部を拡大してみると・・・
「ボウマンのう」と呼ばれる袋があり、その中には細い血管が糸玉状になっている「糸球体」が入っています。ここで血液をこしだし「尿細管」へ送ります。尿細管では、体に必要なものを選択して血液中に再度取り込み体にとっていらないもの(余分な水分、毒素など)は尿として捨てられます。


2.腎臓の働き
腎臓はどんな働きをしているのだろう?

(1)老廃物を尿として、体の外に出します。
蛋白質の燃えかすとして尿素ができます。この物質の血中濃度を尿素窒素(BUN)と呼びます。クレアチン(Cr)とは、筋肉内に存在するクレアチニンより生じる物質で、腎臓の機能を知る目安となります。正常の腎臓の機能では、これらは尿と一緒に排泄されます。

正常値・・・BUN(8から20) Cr(0.5から1.3)

(2)体の中の水分や電解質を調節します
腎臓では、尿の濃さや量を調節し体の中の水分を一定に保っています。例えば体の中の水分が少ない時は、尿は濃く量が少なくなります。体の中の水分が多いときは、尿は薄く量が多くなり、バランスが保たれています。電解質には、ナトリウム(Na)、カリウム(K)、カルシウム(Ca)、クロール(CL)、マグネシウム(Mg)、リン(P)、重炭酸(HCO3)などがあります。腎臓にはこれらの電解質の濃度を正常に保っています。

(3)血液を造るホルモンと血圧を調節するホルモンを分泌します
腎臓は血液を造るホルモン(エリスロポエチン)を分泌し、骨髄の赤血球生産を促しています。また、血圧が下がり腎血流量が減少すると腎臓からレニンというホルモンが分泌され、血圧を上げるように働きます。

(4)ビタミンDの活性化を行います
ビタミンDは食物からとったり、日光の紫外線により皮膚で作られ、腎臓で活性化され、活性型ビタミンDとなります。活性型ビタミンDは、腸から血液中にカルシウムを吸収することを助けます。

(5)不要になったホルモンを不活化します。
ホルモンは血液中に分泌されている物質で、それは微量ですが体の機能を調節してます。腎臓は体にとって不要なホルモンを壊したり捨てたりしています。(インスリン、成長ホルモン、PTHなど)

3.腎不全とは
腎不全はと、どのような状態なのでしょう?

腎炎などの病気で、血液を濾過する「糸球体」の網の目がつまってしまうと腎臓の機能がおち、老廃物を十分排泄できなくなります。このような状態を腎不全といいます。腎臓の働きが正常の30%以下に低下した状態を腎不全といいます。いったん慢性腎不全になると、腎機能は回復不可能となります。


4.腎不全が進行すると
腎臓には、体内の老廃物を十分排泄できなくなります。その結果、体内に不必要なものや、体にとって有害なものがたまってきます。

酸が体にたまる→体が酸性になる→尿毒症性物質→尿毒症症状が出る

尿毒症性物質の正体はかっていません。尿毒症性物質とは、BUN、Crの値がこの物質のたまり具合を推定する目安になります。

5.尿毒症症状とは
思考力の低下
怒りっぽい、不眠、頭痛
全身のだるさ
食欲低下
吐き気
口臭
かゆみ
皮膚が黒っぽくなる
血圧が上がる
尿が少なくなる
息苦しい
水がたまる
むくむ

6.高カリウム症状とは
腎不全では、カリウムが尿から排泄されず、血中にカリウムが多くなります。カリウムの血中濃度が異常に高くなると、心臓が止まることもあります。症状がなく高カリウムになることもあるので注意が必要です。カリウムは果物や生野菜に多く含まれています。(詳しくは食事療法の項参照)
手足、唇のしびれ
口のこわばり
吐き気
体がだるい
胸が苦しい
脈が乱れる、意識がなくなる
心臓が止まる

カリウムの正常値3.4から4.9 要注意値5.5以上 危険値6.0

7.腎臓を悪くさせるもの
(1)高血圧
高血圧は、腎臓に大きな負担をかけます。降圧剤をきちんとのみ、正常血圧を保つようにしましょう。
(2)感染症
かぜ、膀胱炎などの感染は、腎臓を悪くさせる原因となりますので、うがい、手洗いを欠かさずいつも清潔を保つよう心がけましょう。
(3)仕事、運動
激しい運動、肉体労働、疲労の蓄積などは避け、疲れたら休みましょう。
(4)嗜好品
お酒は飲みすぎなければ、許可がでることもあります。外来診察医にご相談ください。タバコは腎臓を悪くさせる他に、狭心症、心筋梗塞などが高率に発生するというデータがあります。この際ぜひやめましょう。

8.腎不全の治療 
腎不全が進行してきますと、体内の老廃物を十分排泄できなくなります。

 尿素窒素(BUN)、クレアニチン(Cr)、リン(P)、カリウム(K)等の尿毒症性物質が体内にたまり、次のような症状がおこります。疲れやすい、息切れがする、尿量が減る、浮腫、食欲低下などの症状や、高血圧、高カリウム血症、貧血これらを尿毒症症状といいます。

このまま放置すると死に至ります。尿毒症を治療する方法には次のようなものがあります。
(1)血液透析
(2)連続携行式腹膜透析(CAPD)
(3)腎移植
血液透析やCAPDの治療効果と限界

血液透析やCAPDは腎臓の代行をしますが、腎臓の働きの全部を代行することはできません。腎臓の働きのうちで、血液透析やCAPDで代行できるのは、
●老廃物をとり除く
●余分な水分を取り除いたり、電解質を調節する
ことです。これらの方法では、造血刺激ホルモンの分泌、ビタミンDの活性化、血圧の調節、不要になったホルモンの不活性化等はできません。したがって腎臓に比べ不完全です。

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(1)血液透析について
A.血液透析とは
 この方法は腎不全治癒の主流です。血液透析では、ダイアライザーのなかで、血液と透析液が半透膜を介して接することにより、体の中にたまった尿毒素が捨てられ、体に不足している物質が補われます。
●回数:週に2から3回
●時間:一回4から5時間
多くの場合、週にこれだけの時間が必要になります。また、透析は急性腎不全などの特殊な場合を除き一生続けなければなりません。
●透析導入の目安(Cr:10 BUN:100)
B.血液透析の仕組み


C.シャントについて
透析を受けるためには、一分間に200ミリリットルの血液を体外に取り出さなくてはなりません。普通の静脈では不可能なため、動脈と静脈をつなぎ、静脈を太く発達させる手術を受けます。主に効き手の反対側の手首に近いところに作ります。
●内シャント:皮膚の下で動脈と静脈を直接つなぐことにより、動脈の血液が静脈の血管に流れる。
●グラフト:シャント作成が困難な時に代用血管を移植する。
D.シャントがつまると透析ができなくなります。日常血流の確認、閉塞の予防に心がけましょう。
a.血流を確かめる。
 手術の傷跡の3から4センチ上の所に指を当てて、血流を触れてみる。また、ザーザーという音を聞く
b.圧迫を避ける。
 ・シャント側の腕に重いものをぶら下げたりしない。
 ・手枕をしない
 ・時計はなるべくシャント側の腕にはしない。
 ・シャント部を叩いたり、重いものを乗せたりしない。
 ・シャント側の腕で血圧測定をしない。
c.シャント肢の運動を行い、血管を発達させる。
d.シャント肢で採血をしない。
e.シャント肢にかき傷を作らない。
f.怪我に気をつける。
 血流に良いシャントの血管を間違って切ると、大量出血します。もし、怪我をした場合には、手術部の傷の部分を圧迫し、次に出血部位を止血して病院へ行き手当てを受ける。必ず、シャントからの出血であることを伝える。
g.シャントを使用した日(Hbb)はなるべくお風呂は控える。
E.透析中に起こる症状
 透析中にね何か不都合な症状が起こるのではないかと心配されているのではありませんか?透析中に起こる合併症では不均衡症候群、血圧下降が最も多くみられます。不都合な症状が出ないように、あなたに適した透析方法の工夫がなされますが、水分・塩分制限や体調を整えるなどの自己管理が必要です。

a.不均衡症候群
 血液中の電解質や尿素などが、透析で速く取り除かれるのに対して、脳細胞の電解質や尿毒素は遅れます。そのために血液と脳との間に濃度差を生じて、水分が脳の中に引き込まれ、脳圧が亢進して症状がでてくるといわれます。(ほとんどが導入時に起こりやすく、維持透析になると症状がないことが多い)
[症状]
全身脱力、頭痛・吐き気・嘔吐、血圧上昇・血圧下降、けいれん、意識障害
[予防]
導入時は、3日連続で透析を行い、急激な毒素の除去は行わない。
b.血圧下降
 飲水量(体重増加量)が過剰な時、血圧の調整がうまくできない時、貧血が強いとき、透析液が合わないとき、全身状態が良くないとき、降圧剤服用時、精神的なもの、などで血圧が低下します。血圧下降は速く発見して処置すると速く改善します。血圧下降の原因を知って予防し、自分に起こる症状を早期に発見し、自分でできることは対処しましょう。
[症状]あくび、眠くなる、目がかすむ、動機、脈が速くなる、吐き気、ひどくなると顔面蒼白、冷や汗、息苦しい、胸痛、腹痛、筋痙攣、意識がなくなる
[予防]
●体重を増やしすぎると、多量の徐水が必要となり血圧下降を招くので、体重を増やしすぎない。
●原則として透析の直前に降圧剤を服用しない。(医師の指示に従う)
●透析中に急に起き上がると、血液が体の下方に行き、能や心臓に行く血流量が少なくなって血圧が下がりやすくなるため、急に起き上がらないようにする。
●貧血の改善に努める。
●体調を良くする。

(2)連続携行式腹膜透析(CAPD)について
A.CAPDとは
 CAPDは腎不全の治療方法の1つです。半透膜である腹膜を利用して血液をきれいにします。腹腔にカテーテルを植え込みその中に透析液を注入し、約5から6時間貯めておいた後排液します。この操作を1日に3から5回繰り返しておこないます。
 生活のリズムに合わせて自宅や職場で行え、バッグ交換時間以外は自由に動くことができるので、会社復帰を容易にし生活行動が広がります。
B.腹膜
 CAPDは腹膜を利用した治療法です。では、腹膜とはどのような膜でしょう。
●腹膜の仕組み
a.腹膜はお腹の中にあり、肝臓、胃、大腸、小腸など内臓の表面を覆っている膜である。
b.全体を広げるとその表面は2平方メートルある。
c.腹膜は半透膜になっており、細い血管が網の目状に無数に走っている。
●腹膜の働き
a.腹膜は内臓がこすれたり、捻じれたり、巻きついたりしないように保護、固定の役割をしている。
b.腹膜内には50から100ミリリットルの液が入っており、細菌の侵入を防いだり腹膜の潤滑油の役割をしている。
C.カテーテル
CAPDを行うには、透析液を出し入れするためのカテーテルが腹腔内に埋め込まれます。もし、カテーテルから透析液の出入れがうまく行えないと、たちどころに透析ができなくなります。

カテーテルの挿入は左下腹部に行われます。手術は局所麻酔で行われ、通常一時間程度で終わります。

カテーテルの先端は、ダグラス窩と呼ばれるお腹の最も下の方に入っています。
D.CAPDの原理
●物質の取り除き方、補い方
 半透膜である腹膜で物質の移動が行われ、体に不要なものが取り除かれ、不足するものは補われます。
E.CAPDの利点
a.機械や人の手(介助者)を必要とせず、自分で病院に行かなくてもできる。
b.24時間連続当背かでゆっくり透析が行われるため、体調が安定し、低血圧や透析後の不快な疲労感が少ない。
c.水分、電解質、血圧の管理がしやすい。このため食事制限が比較的緩やかである。
d.血液透析のような時間的拘束が少ない。
e.自己の能力(技術、栄養、水分摂取)に依存し、心理的に良い。
f.透析中にも自由に活動できるので、バッグの交換も自分の生活のリズムに合わせることができ、比較的自由に旅行もすることができる。
g.子供の場合、成長が正常の子供に近く正常な思春期を迎える。
h.成人では、性欲の改善、発毛などが見られることがある。
i.血液透析よりも高血圧がコントロールされやすい。
j.貧血が改善しやすく、体外循環による血気の損失も少ない。
k.糖尿病性腎症の場合、網膜症が進行しにくい。
l.心臓の負担が血液透析より少ないため、心疾患のある人でもできる。
m.シャントがいらないため、シャントができなくて苦労している人にも可能である。

F.CAPDの欠点
a.腹膜炎やカテーテル皮下トンネル出口部の感染の危険がある。これを予防する処置が毎日必要である。
b.腹腔内に常に透析液を保持しなければならない。このため腹圧がかかりヘルニアを起こしたり、腰痛の原因になることがある。
C.腹膜機能を長く保つ確実な方法がない。
d.1日4回の透析液交換を、毎日必ず実施しなければならない時に、交換が面倒に感ずることもある。
e.自己管理能力に依存する透析法であるため、ストレスになることもある。
f.入浴が不便である。挿入部がきれいになるまで保護が必要である。
g.太りやすく、高脂血症になりやすい。

G.CAPDの適応の検討
1.CAPD上支障のある合併症がない。
・感染しやすい体質
・腹膜炎の既往
・大きな腹部手術
・椎間板ヘルニア、横隔膜欠損、人工肛門、腸憩室炎
・手指の機能障害、全盲
2.自己管理ができる
・操作が守れる
・依頼心が強くない
・神経質すぎない
3.生活に合う
・職場、家族の理解が得られる
・生活のリズムや仕事と合う

H.CAPDの合併症
・腹膜炎
・脱水、体液過剰
・低カリウム血症、高カリウム血症
・低蛋白血症
・腹痛
・腰痛
・ヘルニア
・心不全
・高脂血症


9.日常生活の留意点
(1)腎不全
a.安静について
 激しい運動をすると、新陳代謝が活発となり、老廃物も多く作られます。腎臓の負担を避けるために激しいスポーツなどは控えましょう。日常生活の中での安静は特に必要ありません。
b.血圧について
 血圧測定は毎日行いましょう。毎日、同じ条件でしばらく安静にした後で測りましょう。
c.貧血の改善について
 エレスロポエチンの分泌低下によって貧血が起こりますが、尿毒素によって、血液が壊されたり、出血したり、食事がすすまないなどの理由で貧血が助長されます。
[症状]
動悸、息切れ、顔色が悪い、脈が遅いなど
・栄養をとる
・適切な運動
・水分管理を良くする
・便の色を気をつけてみる。
・貧血が著しいときは、エリスロポエチンの注射や鉄剤の投与、または輸血をする。
d.飲水量、体重について
 毎日、朝食前に体重測定をしましょう。水分制限のある方は1日の水分量を守りましょう。むくみ、体重増加などの症状がでてきたら要注意です。
e.排泄について
 1日の尿量、回数、色に注意しましょう。1日の尿量が減ってきたら要注意です。水分制限のある人は、便秘に傾きやすくなります。繊維の多い野菜や海藻類をおおくとり、朝決まった時間にトイレに行くなどして便通を良くしましょう。

(2)血液透析
a.運動について
 透析導入前には、運動を控えて安静にするように言われてきたと思います。しかし、透析を導入してからは、運動も必要です。社会生活を営むためには、十分な体力が必要です。体の調子を整え、毎日適度の運動をしましょう。
b.シャント管理について
 ●針穴を保護している当てガーゼは、翌朝取り除き針穴を乾燥させる。
 ●透析後の入浴はなるべく控えるが、入浴するときは針穴をぬらさないように注意する。
 ●当てガーゼが湿ったり、汚れたり、血液がにじんでいる場合には、針穴を消毒液で消毒し、新しい救急ばんそうこうに貼り替える。
 ●スポーツをする時は、シャント部を強く打ったりしないように気をつける。
c.水分の摂り方について
 正常な腎臓は、尿量を調節することにより、体内の水分量を一定に保っています。腎不全では、尿が出なくなり、体内に水分が貯まります。とくに、血管内の血液量が増加し、心臓血管系に負担がかかります。
[水分を摂りすぎた時の症状、体の変化]
・むくみ
・元気がない
・体重増加が目立つ
・咳が出る
・寝ていると息苦しい(呼吸困難)
・血圧上昇
・ヘマトリクリット値が下がる
・心胸比が50%以上になる
[水分を摂り過ぎたときの合併症]
・高血圧
・心不全
・心外膜炎

ドライウェイトについて
水分の増え具合や、透析で引く水分量を決定する上での目安となる体重を決める必要があります。ドライウエイトとは、体に余分な水分がなく血圧が正常で心胸比が50%以下の状態での体重をいい、透析終了時の目標体重になります。
ドライウェイトは、心機能、他の合併症の有無、体調などによって変化します。透析間の体重増加量は、2日空きで適正体重の5%以内におさえます。
[水分制限の工夫]
・果物・野菜は80から90%が水分であるから1日量を守る。
・あついおいしいお茶を少量飲む。
・飲み物を氷と置き換える
・体重増加の多いときは、1日1食パンにする。
・透析が2日空きの時は、1日空きの時よりも飲み水を制限する。
・水分の多い食事を食べたら、飲み水を制限する
・運動や入浴をして、汗を出す。
・冷たいレモン水でうがいをする。
(水分量の多い料理)
 鍋物:野菜の食べすぎに注意する。
 麺類:つけ汁で食べ、汁は飲まない。
 豆腐料理:豆腐は、良く水を切って使用する
 雑炊:毎日・毎食は食べない
 丼物:材料は先に炒め、だし汁を少なくする。

d.感染予防について
 腎不全になると抵抗力が低下しており、感染しやすい傾向にあります。
[原因]
・血液体外循環により、細菌が入る喜界が多い。
・輸血が多いと肝炎にかかりやすい。
・尿量が少ないため、細菌を出せず、尿路感染を起こしやすい。
[対策]
・十分な栄養をとる。
・十分な透析をする。
・体力をつける
・シャント肢は十分消毒をする。
・手洗いやうがいを施行する。
e.排便について
 透析をしていると、体の水分の調節がうまくできず、便秘になりやすくなります。便秘をすると、毒素、カリウムなどが出にくく、食欲も落ちてしまいますので、便通をよくしましょう。
(3)CAPD
a.適切なCAPDの実施
 内容検討中・・・
b.運動について
 肥満の予防、体力づくりのためにも、体の調節が出来る様になったら、徐々に行動を広げ、サイクリングやゲーム的な卓球バトミントンなどを楽しみましょう。腹部にカテーテルが挿入されているため、腹部を強く圧迫する運動や大きなねじりのあり運動は避けましょう。
c.感染予防について
 ・腹膜炎の予防
 ・清潔にする
 ・夏は食中毒、冬はかぜの予防に気をつける。
 ・手を洗い、うがいを施行する。

10.食事について
 日々の生活の糧となる食事は、循環器とも密接なかかわりを持っています。
 このかかわりを知り、バランスの取れた食事をとることで、症状がおさえられることも少なくありません。
 何に注意して、どのようにして食べたら良いのか、基礎知識をきちんと把握して、さっそく実践してみましょう。


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